ANEXO II

 

 

               

 

Solicitud de adhesión a la póliza de R.C. PROFESIONAL de la

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ASESORES FISCALES Y GESTORES TRIBUTARIOS

 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ASESORES FISCALES Y GESTORES TRIBUTARIOS

Datos del Asegurado

Persona Jurídica  C.I.F.

Persona Física  N.I.F.:      

 Año de inicio de la actividad      

ASEGURADO (Nombre y apellidos o Denominación Social):       

Dirección:          Población:         CP.       

Correo electrónico:           Teléfono:          FAX :       

Información Financiera

INGRESOS ULTIMA AÑUALIDAD:             INGRESOS AÑUALIDAD EN CURSO (Estimación):     

Datos sobre la actividad

 

SEÑALAR CON UNA “X” E INCLUIR LOS % CORRESPONDIENTES A LAS ACTIVIDADES QUE REALIZAN

 

ACTIVIDADES

NO

        %

 

Asesoramiento Fiscal (Personas Físicas)

 

 

     

 

Asesoramiento Fiscal (Empresas)

 

 

     

 

Asesoramiento Legal

 

 

     

 

Gestoría

 

 

     

 

Administración de Fincas

 

 

     

 

 

 

 

 

 

Opciones de cobertura

SEÑALAR ” LA OPCION DE LIMITE Y RETROACTIVIDAD ELEGIDA

CAPITAL ASEGURADO

 

Persona Física

 1 año de retroactividad

Persona Física

5 años de retroactividad

Persona Jurídica

1 año de retroactividad

Persona Jurídica

5 años de retroactividad

€ 300.506

 

 

 

 

€601.012

 

 

 

 

Reclamaciones y Sanciones

 

1. ¿Tiene conocimiento algún Socio, Directivo o Gerente, después de realizar las oportunas averiguaciones, de alguna reclamación que se haya efectuado contra la Sociedad o contra sus predecesores en el negocio, o bien contra cualquiera de los Socios, Directores o Gerentes pasados o actuales o contra la persona física asegurada?                                                             SI       NO

 

2. ¿Tiene conocimiento algún Socio, Directivo o Gerente, después de realizar las oportunas averiguaciones, de algún hecho o circunstancia que pudiera dar lugar a una reclamación contra la Sociedad o contra sus predecesores en el negocio, o bien contra cualquiera de los  Socios, Directores o Gerentes pasados o actuales o contra la persona física asegurada?                SI       NO

 

3. ¿Han tenido alguna reclamación de RC Profesional o de algún otro tipo en los últimos 5 años?                    SI       NO  

 

4. ¿Les Ha sido denegada, cancelada o no renovada alguna propuesta de seguro de Responsabilidad Civil Profesional?      SI       NO  

           

5. ¿Llevan a cabo trabajos para empresas que cotizan en Bolsa?                SI       NO  

 

6. ¿Han sido alguna vez rechazados o reemplazados como auditores de cualquier empresa que cotiza en bolsa?     SI       NO  

          

7. ¿Han proporcionado cualquier servicio profesional en relación con la oferta, la venta o la emisión de valores de cualquier cliente en los últimos 3 años?     SI       NO  

       

En caso de respuesta afirmativa de alguna de las cuestiones anteriores, por favor detallar.

Declaro que las informaciones comunicadas en este cuestionario son verdaderas y que no he omitido voluntariamente ni suprimido cualquier hecho. Acepto que las declaraciones hechas en este cuestionario así como la información facilitada en otros documentos sirven de base a la póliza y forman parte de la misma. Asimismo, me comprometo a informar el Asegurador de cualquier modificación a estas declaraciones que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la fecha de efecto de la póliza.

 

Hecho en      , el     

 

NOMBRE,  CÀRGO Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA SOCIEDAD :

 

SELLO DE LA SOCIEDAD :

 

 

 

 

 

Domiciliación Bancaria:   Entidad         Sucursal         D.C.        C/C